| Plano de Saúde. Ação de conhecimento objetivando compelir a parte ré a custear tratamento multidisciplinar com terapias especializadas (psicomotricidade, fonoaudiologia, psicoterapia e terapia ocupacional com uso dos recursos da integração sensorial, em sessões semanais), recomendados a menor impúbere, diagnosticada com atraso global do desenvolvimento, com pedidos cumulados de ressarcimento de R$ 8.050,00, gastos com os procedimentos realizados, além do pagamento de indenização por dano moral, no valor de R$ 20.000,00. Sentença que, ao julgar procedente o pedido inicial, confirmou a tutela antecipada, que determinou à Ré que autorizasse a realização do tratamento de que a Autora necessita, nas especialidades e número de sessões por semana indicadas, conforme prescrição médica, condenando-a a reembolsar a quantia de R$ 8.050,00, referente aos procedimentos realizados, bem como o valor de R$ 10.000,00, a título de indenização por dano moral. Apelação da Ré. Relação de consumo. Apelante que não nega que a Apelada faz jus à cobertura contratual, salientando apenas que não foi observado o contido nas cláusulas 10.3 e 10.4 para o reembolso. Cláusulas contratuais que exigem a solicitação prévia para que seja autorizado o reembolso, a qual lhe permite negociar diretamente com o prestador do serviço. Cláusula contratual que prevê o procedimento a ser adotado para reembolso que não tem o necessário destaque, sendo certo que cabia à Apelante ter adequadamente orientado os representantes legais da Apelada como proceder, jamais podendo deixá-la sem o tratamento necessário, em razão da burocracia desconhecida pelo consumidor. Falha na prestação do serviço. Dever de indenizar. Operadora de plano de saúde que não disponibilizou os profissionais habilitados em sua rede credenciada, mostrando-se indispensável o custeio integral de outros profissionais, não havendo que se falar em observância do valor de tabela, sob pena de restringir o objeto principal do contrato firmado entre as partes, que é o acesso à saúde e a manutenção da vida do beneficiário. Alegação de que não foram observados os reembolsos já efetuados pela Apelante, que não merece prosperar, tendo em vista que o extrato bancário acostado aos autos, não tem o condão de comprovar que tais depósitos se referem aos valores gastos com o tratamento da Apelada, no período de junho/2017 a março/2018. Dano moral configurado. Quantum da indenização por dano moral fixado com moderação, observados critérios de razoabilidade e proporcionalidade. Aplicação da Súmula 343 do TJRJ. Em se tratando de responsabilidade civil contratual que não diz respeito a débito tributário, inaplicável a incidência da taxa Selic, em substituição à correção monetária e aos juros de mora. Precedentes do TJRJ. Desprovimento da apelação. |
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