É ilegal a cobrança, pelo plano de saúde, de coparticipação em forma de percentual no caso de internação domiciliar não alusiva à tratamento psiquiátrico

Processo

REsp 1.947.036-DF, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, por unanimidade, julgado em 22/02/2022, DJe 24/02/2022.

Ramo do Direito

DIREITO CIVIL, DIREITO DO CONSUMIDOR

Tema

Internação domiciliar superior a 30 dias por ano. Não decorrência de transtornos psiquiátricos. Plano de saúde. Cobrança de coparticipação em forma de percentual. Ilegalidade.

 

DESTAQUE

É ilegal a cobrança, pelo plano de saúde, de coparticipação em forma de percentual no caso de internação domiciliar não alusiva à tratamento psiquiátrico.

INFORMAÇÕES DO INTEIRO TEOR

A Lei n. 9.656/1998 autoriza, expressamente, a possibilidade de coparticipação do contratante em despesas médicas específicas, desde que figure de forma clara e expressa a obrigação para o consumidor no contrato.

Ademais, a Agência Nacional de Saúde se manifestou no sentido de que a franquia e a coparticipação poderão ser utilizadas pelas operadoras de seguros privados como mecanismos de regulação financeira, desde que não caracterize financiamento integral do procedimento pelo usuário, ou restrinja severamente o acesso aos serviços (Resolução CONSU n. 8/1998, art. 1º, § 2º c/c art. 2º, VII).

Por sua vez, a jurisprudência do STJ é firme no sentido de que a contratação de coparticipação para tratamento de saúde, seja em percentual ou seja em montante fixo, desde que não inviabilize o acesso ao serviço de saúde é legal.

Registra-se que os arts. 2º, VIII, e 4º, VII, da Resolução CONSU n. 8/98 vedam a cobrança de coparticipação em forma de percentual nos casos de internação, com exceção dos eventos relacionados à saúde mental, determinando que, para essa hipótese, os valores sejam prefixados e não sofram indexação por procedimentos e/ou patologias.

Neste ponto, a Segunda Seção pacificou o entendimento no sentido de que "Nos contratos de plano de saúde não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor, à razão máxima de 50% (cinquenta por cento) do valor das despesas, nos casos de internação superior a 30 (trinta) dias por ano, decorrente de transtornos psiquiátricos, preservada a manutenção do equilíbrio financeiro" (REsp 1.809.486/SP, DJe 16/12/2020 e REsp 1.755.866/SP, 2ª Seção, DJe 16/12/2020 - tema 1032).

No caso, foi estabelecida, contratualmente, a coparticipação da beneficiária sobre o total das despesas arcadas pelo plano de saúde no caso de internação domiciliar, limitada a 50% dos valores daí decorrentes. Trata-se, portanto, de cláusula ilegal, pois estabelece a coparticipação, em forma de percentual, no caso de internação, e não alusiva à tratamento psiquiátrico.