A operadora não pode ser obrigada a oferecer plano individual a usuário de plano coletivo extinto se ela não disponibiliza no mercado tal modalidade contratual.

 REsp 1.846.502/DF, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, por unanimidade, julgado em 20/04/2021

Plano de saúde coletivo empresarial. Resilição unilateral. Legalidade. Inconformismo. Usuário. Plano Individual. Migração. Impossibilidade. Modalidade não comercializada.

Na hipótese de cancelamento do plano privado coletivo de assistência à saúde, deve ser permitido que os empregados ou ex-empregados migrem para planos individuais ou familiares, sem o cumprimento de carência, desde que a operadora comercialize esses planos.

Nesse sentido são os arts. 1º e 3º da Res. CONSU n. 19/1999, que disciplinaram a absorção do universo de consumidores pelas operadoras de planos ou seguros de assistência à saúde que operam ou administram planos coletivos que vierem a ser liquidados ou encerrados.

Além disso, não é ilegal a recusa de operadoras de planos de saúde de comercializarem planos individuais por atuarem apenas no segmento de planos coletivos. Com efeito, não há norma alguma que as obrigue a atuar em determinado ramo de plano de saúde.

Por outro lado, ainda não pode ser aplicada, por analogia, a regra do art. 30 da Lei n. 9.656/1998, na tentativa de conciliar o dever de proteção ao consumidor com o direito da operadora de rescindir unilateralmente a avença coletiva e que não oferece, em contrapartida, plano na modalidade individual ou familiar.

É que a aplicação da analogia somente é viável quando houver vácuo normativo (art. 4º da Lei de Introdução às Normas do Direito Brasileiro - LINDB), o que não é a situação analisada. Além disso, mesmo se houvesse omissão normativa, o art. 30 da Lei n. 9.656/1998 - que regula o direito de manutenção, como beneficiário, de ex-empregado demitido sem justa causa em plano de saúde coletivo - não guarda ressonância com a hipótese sob exame. Isso porque, no caso, o plano coletivo foi extinto, não existindo mais fática e juridicamente, ao passo que na situação evidenciada pelo dispositivo legal em apreço, o ex-empregado pode permanecer na apólice grupal empresarial ainda em vigência.

Ressalta-se que a exploração da assistência à saúde pela iniciativa privada também possui raiz constitucional (arts. 197 e 199, caput e § 1º, da CF), merecendo proteção não só o consumidor, mas também a livre iniciativa e o livre exercício da atividade econômica (arts. 1º, IV, 170, IV e parágrafo único, e 174 da CF).

Desse modo, devem ser sopesados tanto os direitos do consumidor quanto os das empresas, não havendo superioridade de uns sobre os outros.

Assim, inclusive conforme prevê o art. 35-G da Lei n. 9.656/1998, a legislação consumerista incide subsidiariamente nos planos de saúde.

Logo, esses dois instrumentos normativos devem ser aplicados de forma harmônica nesses contratos relacionais, mesmo porque lidam com bens sensíveis, como a manutenção da vida, ou seja, visam ajudar o usuário a suportar riscos futuros envolvendo a sua higidez física e mental, assegurando o devido tratamento médico.

Após a morte do titular, dependentes e agregados têm o mesmo tempo no plano de saúde

 Na hipótese de falecimento do beneficiário titular de plano de saúde, a Lei 9.656/1998 não faz distinção entre os membros do grupo familiar – dependentes e agregados – para efeito do exercício do direito de permanência no plano. Entretanto, segundo a própria legislação, essa permanência deve respeitar o prazo máximo de 24 meses – garantida ao beneficiário a portabilidade das carências para outro plano.

O entendimento foi fixado pela Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) ao manter acórdão do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios (TJDFT) que negou o pedido de uma beneficiária agregada para ser mantida no plano de saúde, na qualidade de titular, mesmo após o prazo de 24 meses do falecimento da titular original.

Segundo o TJDFT, o artigo 30, parágrafo 2º, da Lei 9.656/1998 trata da manutenção do plano de saúde para todos os integrantes do grupo familiar, mas o parágrafo 3º do mesmo artigo contemplaria essa hipótese apenas para os dependentes do titular, não para os seus agregados.

Em recurso especial, a beneficiária agregada defendeu o direito de assumir a posição de titular do plano de saúde, saindo da situação de dependente, sob a única condição de arcar com as obrigações do contrato. Ela também apontou não haver diferença entre os dependentes e os agregados.

Grupo familiar

A ministra Nancy Andrighi, relatora do recurso, lembrou que a Terceira Turma firmou o entendimento de que, no caso de morte do titular do plano de saúde coletivo – seja empresarial ou por adesão –, nasce para os dependentes já inscritos o direito de pleitear a sucessão da titularidade, nos termos da Lei 9.656/1998, desde que assumam o pagamento integral.

Segundo a ministra, ao tratar da hipótese de permanência em caso de morte do beneficiário titular, a lei, ao contrário do entendimento do TJDFT, assegura o direito aos membros do grupo familiar, que são os dependentes e os agregados.

“Diante desse contexto, é possível concluir que a agregada da titular falecida tem direito à manutenção do plano de saúde coletivo, observadas as regras dos artigos 30 e 31 da Lei 9.656/1998, a depender da hipótese”, afirmou a ministra.

Relação encerrada

No entanto, Nancy Andrighi destacou que o artigo 30, parágrafo 1º, da Lei 9.656/1998 estabelece um prazo para a manutenção da condição de beneficiário após o rompimento do vínculo empregatício, sendo no mínimo de seis e no máximo de 24 meses. A mesma regra vale no caso de morte do titular.

Como apontado pelo TJDFT, o contrato de plano de saúde previa, também, que o beneficiário dependente poderia permanecer no plano, após o falecimento do titular, pelo prazo máximo de 24 meses.

Consequentemente, segundo a ministra, a operadora de saúde agiu no seu direito ao considerar encerrada a relação contratual com a beneficiária agregada após decorrido o prazo legal e previsto no contrato.

Ao manter o acórdão do TJDFT, a relatora lembrou, ainda, que é assegurada ao dependente, na hipótese de morte do beneficiário titular, a faculdade de se utilizar da portabilidade de carências, a fim de que fique isento da necessidade de cumprimento de um novo período de carência depois de finalizado o prazo para a manutenção do plano anterior, nos termos da Resolução 438/2018 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Esta notícia refere-se ao(s) processo(s):REsp 1841285

STJ

PLANO DE SAÚDE: É abusiva cláusula contratual de plano de saúde que impõe à dependente a obrigação de assumir eventual dívida do falecido titular, sob pena de exclusão do plano

Fonte: Dizer o Direito

Referência: https://dizerodireitodotnet.files.wordpress.com/2021/04/info-689-stj.pdf

Falecendo o titular do plano de saúde coletivo, seja este empresarial ou por adesão, nasce para os dependentes já inscritos o direito de pleitear a sucessão da titularidade, nos termos dos arts. 30 ou 31 da Lei nº 9.656/98, a depender da hipótese, desde que assumam o seu pagamento integral. A conduta da operadora, de impor à dependente a obrigação de assumir eventual dívida do falecido titular, sob pena de ser excluída do plano de saúde, configura, em verdade, o exercício abusivo do direito de exigir o respectivo pagamento, na medida em que, valendo-se da situação de fragilidade da beneficiária e sob a ameaça de causar-lhe um prejuízo, constrange quem não tem o dever de pagar a fazê-lo, evitando, com isso, todos os trâmites de uma futura cobrança dirigida ao legítimo responsável (espólio). STJ. 3ª Turma. REsp 1.899.674/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, julgado em 16/03/2021 (Info 689). 

Imagine a seguinte situação hipotética: 

João era cliente de um plano de saúde coletivo. Ele era titular e sua esposa Regina, sua dependente no plano. O plano previa a coparticipação. Assim, 10% das despesas com internação hospitalar deveriam ser custeadas pelo usuário o plano.

Essa previsão é abusiva? Em princípio, a cláusula que preveja a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares afronta direitos do consumidor e a legislação dos planos de saúde? 

NÃO. 

• Regra: não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares em percentual sobre o custo de tratamento médico realizado sem internação. 

• Exceção: esta cláusula será abusiva em dois casos: 

1) Se a coparticipação do usuário financiar integralmente o procedimento médico-hospitalar; 

2) Se o percentual exigido do usuário representar, no caso concreto, uma restrição severa aos serviços médico-hospitalares. 

Não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares em percentual sobre o custo de tratamento médico realizado sem internação, desde que a coparticipação não caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços. STJ. 3ª Turma. REsp 1.566.062-RS, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, julgado em 21/6/2016 (Info 586). 

Voltando ao caso concreto 

João passou meses internado no hospital tratando de uma grave doença. Ao final, ele acabou falecendo. Regina foi chamada até o escritório do plano de saúde e lhe explicaram o seguinte: As despesas da internação de João totalizaram R$ 300 mil. Pelo sistema de coparticipação, João teria que pagar R$ 30 mil ao plano (10% do total). Ocorre que João faleceu. Diante disso, a operadora propôs a Regina que ela continuasse no plano, agora como titular, sem nova carência, no entanto, para que fosse aceita, ela deveria assumir a dívida do seu falecido marido. Caso não aceitasse, seria excluída do plano. Regina aceitou e assinou o contrato com o plano, constando essa cláusula de assunção da dívida. 

Indaga-se: essa cláusula é válida? 

NÃO. É abusiva cláusula contratual de plano de saúde que impõe à dependente a obrigação de assumir eventual dívida do falecido titular, sob pena de exclusão do plano. STJ. 3ª Turma. REsp 1.899.674/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, julgado em 16/03/2021 (Info 689). 

O art. 30 da Lei nº 9.656/98 versa sobre a hipótese de perda do vínculo empregatício por rescisão ou exoneração do contrato de trabalho sem justa causa, e prevê, expressamente, que, em caso de morte do titular, o direito de permanência é assegurado aos dependentes cobertos pelo plano ou seguro privado coletivo de assistência à saúde: 

Art. 30. Ao consumidor que contribuir para produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, em decorrência de vínculo empregatício, no caso de rescisão ou exoneração do contrato de trabalho sem justa causa, é assegurado o direito de manter sua condição de beneficiário, nas mesmas condições de cobertura assistencial de que gozava quando da vigência do contrato de trabalho, desde que assuma o seu pagamento integral. 

(...) § 3º Em caso de morte do titular, o direito de permanência é assegurado aos dependentes cobertos pelo plano ou seguro privado coletivo de assistência à saúde, nos termos do disposto neste artigo. 

Já o art. 31 da referida lei trata da hipótese de aposentadoria do titular e estabelece o direito de manutenção do contrato, inclusive na hipótese de morte do titular: 

Art. 31. Ao aposentado que contribuir para produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, em decorrência de vínculo empregatício, pelo prazo mínimo de dez anos, é assegurado o direito de manutenção como beneficiário, nas mesmas condições de cobertura assistencial de que gozava quando da vigência do contrato de trabalho, desde que assuma o seu pagamento integral. 

Na mesma toada, o art. 8º da Resolução ANS nº 279/2011 prevê que, “em caso de morte do titular é assegurado o direito de manutenção aos seus dependentes cobertos pelo plano privado de assistência à saúde, nos termos do disposto nos artigos 30 e 31 da Lei n. 9.656/1998”. 

A conduta de impor à dependente a obrigação de assumir eventual dívida do falecido titular, sob pena de ser excluída do plano de saúde, configura, em verdade, o exercício abusivo do direito de exigir o respectivo pagamento, na medida em que, valendo-se da situação de fragilidade da beneficiária e sob a ameaça de causar-lhe um prejuízo, constrange quem não tem o dever de pagar a fazê-lo, evitando, com isso, todos os trâmites de uma futura cobrança dirigida ao legítimo responsável (espólio). 

Aliás, a pretexto de exercer regularmente um direito amparado no contrato, o plano de saúde também desvirtua o fim econômico e social dos arts. 30 e 31 da Lei nº 9.656/98, pois se vale da garantia neles assegurada como moeda de troca para coagir a dependente à quitação da dívida deixada pelo titular que morreu.