É devida a limitação do reembolso, pelo preço de tabela, ao usuário que utilizar para o tratamento de terapia coberta, os profissionais e estabelecimentos não credenciados, estejam eles dentro ou fora da área de abrangência do município/área geográfica e de estar ou não o paciente em situação de emergência ou urgência

Processo

AgInt no REsp 1.933.552-ES, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Rel. Acd. Min. Marco Buzzi, Quarta Turma, por maioria, julgado em 15/03/2022.

Ramo do Direito

DIREITO DO CONSUMIDOR

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Tema

Plano de saúde. Tratamento previsto na cobertura. Profissionais e estabelecimentos não credenciados. Reembolso pelo usuário. Cabimento. Limitação. Preço de tabela.

 

DESTAQUE

É devida a limitação do reembolso, pelo preço de tabela, ao usuário que utilizar para o tratamento de terapia coberta, os profissionais e estabelecimentos não credenciados, estejam eles dentro ou fora da área de abrangência do município/área geográfica e de estar ou não o paciente em situação de emergência ou urgência.

INFORMAÇÕES DO INTEIRO TEOR

Inicialmente, ressalta-se que a Terceira Turma recentemente remodelou a sua compreensão acerca do tema atinente ao ressarcimento do usuário pela utilização de serviços da rede não credenciada, estabelecendo, contudo, não o ressarcimento integral mas nos limites da tabela do plano de saúde contratado.

Da ementa do mencionado julgado, extrai-se que "6. Se a operadora de plano de saúde é obrigada a ressarcir o SUS na hipótese de tratamento em hospital público, não há razão para deixar de reembolsar o próprio beneficiário que se utiliza dos serviços do hospital privado que não faz parte da sua rede credenciada. 7. O reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde deve ser permitido quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, sendo as hipóteses de urgência e emergência apenas exemplos (e não requisitos) dessa segurança contratual dada aos consumidores. (REsp 1.575.764/SP, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 07/05/2019, DJe 30/05/2019)

Estabelece-se como norte hermenêutico para a interpretação da lei a inegável incidência do diploma consumerista à relação mantida entre beneficiário/usuário e operadora de plano de saúde (art. 35-G da Lei n. 9.656/1988), salvo aqueles de autogestão, que não é o caso.

Nessa toada, em observância aos princípios previstos no Código de Defesa do Consumidor, notadamente a boa-fé objetiva, que, inclusive, deve guiar a elaboração e a execução de todos os contratos, e a interpretação sempre em benefício do hipossuficiente, não se afigura razoável que na hipótese da enfermidade estar coberta pelo plano de saúde e de não ser possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, seja no limite do município ou fora da área de abrangência municipal, o reembolso das despesas realizadas pelo usuário somente possa se dar em caso de urgência ou emergência - em que pese seja essa a hipótese dos autos -, haja vista que se o tratamento da enfermidade é coberto pelo contrato mantido com a operadora, acaso houvessem profissionais e clínicas no limite geográfico da municipalidade estaria o plano obrigado a suportar, ao menos, a cobertura consoante contratado.

Com base nessa assertiva, de que o tratamento da doença é coberto, abre-se ao usuário três possibilidades distintas com consequências bem definidas: a) fazer uso do SUS, oportunidade na qual o Estado demandará a operadora do reembolso integral, nos limites do contrato; b) deslocar-se para município ou área geográfica limítrofe e ser atendido por profissional ou clínica conveniada, tendo direito a traslado (ida e volta), nos termos da resolução de regência, e, em caso de descumprimento por parte da operadora (de fornecimento do traslado), terá o direito de ser reembolsado integralmente nos termos do artigo 9º da Resolução n. 268/2011 caso o beneficiário tenha sido obrigado a pagar os custos do atendimento e c) utilizar-se de profissionais/estabelecimentos não conveniados/referenciados pelo plano, seja no âmbito da extensão geográfica ou fora dela, ficando o ressarcimento limitado ao valor de tabela do plano contratado.

Nessa última hipótese, não se cogita em violação ao equilíbrio atuarial da operadora - afinal está contratualmente obrigada ao tratamento da doença coberta -, mas em interpretação que a um só tempo mantém as estipulações pactuadas e garante ao usuário o atendimento de que necessita para o tratamento da enfermidade. A limitação de reembolso ao valor de tabela afasta qualquer possibilidade de enriquecimento indevido do usuário ao se utilizar de profissional ou hospital de referência que muitas vezes demandam altas somas pelo trabalho desempenhado.

Assim, a limitação do reembolso ao usuário pelo preço de tabela, quando não for hipótese de descumprimento pela operadora de conceder traslado e demais benefícios, é medida que se impõe quando o usuário utilizar, para o tratamento de terapia coberta, os profissionais e estabelecimentos não credenciados, estejam eles dentro ou fora da área de abrangência do município/área geográfica e de estar ou não o paciente em situação de emergência/urgência.

Saiba mais:

• Informativo de Jurisprudência n. 580
• Informativo de Jurisprudência n. 588
• Informativo de Jurisprudência n. 655
• Informativo de Jurisprudência n. 673
• Informativo de Jurisprudência n. 684

A operadora de plano de saúde tem o dever de cobrir parto de urgência, por complicações no processo gestacional, ainda que o plano tenha sido contratado na segmentação hospitalar sem obstetrícia

Processo

REsp 1.947.757-RJ, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, por unanimidade, julgado em 08/03/2022, DJe 11/03/2022.

Ramo do Direito

DIREITO CIVIL, DIREITO DO CONSUMIDOR

Tema

Plano de saúde. Segmentação hospitalar sem obstetrícia. Atendimento de urgência. Complicações no processo gestacional. Negativa de cobertura indevida. Dano moral. Cabimento.

 

DESTAQUE

A operadora de plano de saúde tem o dever de cobrir parto de urgência, por complicações no processo gestacional, ainda que o plano tenha sido contratado na segmentação hospitalar sem obstetrícia.

INFORMAÇÕES DO INTEIRO TEOR

A Lei n. 9.656/1998 autoriza a contratação de planos de saúde nas segmentações ambulatorial, hospitalar (com ou sem obstetrícia) e odontológica, estabelecendo as exigências mínimas para cada cobertura assistencial disponibilizada aos beneficiários.

Em relação ao plano de saúde hospitalar sem obstetrícia, a cobertura mínima está vinculada a prestação de serviços em regime de internação hospitalar, sem limitação de prazo e excluídos os procedimentos obstétricos.

A hipótese em análise, entretanto, apresenta a peculiaridade de se tratar de um atendimento de urgência decorrente de complicações no processo gestacional.

Nessa situação, a Lei n. 9.656/1998 (art. 35-C) e a Resolução CONSU n. 13/1998, estabelecem, observada a abrangência do plano hospitalar contratado e as disposições legais e regulamentares pertinentes, a obrigatoriedade de cobertura, razão pela qual a negativa de cobertura por parte da operadora de plano de saúde se mostra indevida.

Ademais, o art. 4º da Resolução CONSU n. 13/1998 garante, ainda, os atendimentos de urgência e emergência quando se referirem ao processo gestacional e estabelece que, caso haja necessidade de assistência médica hospitalar decorrente da condição gestacional de pacientes com plano hospitalar sem cobertura obstétrica ou com cobertura obstétrica que ainda esteja cumprindo período de carência, deverá a operadora de plano de saúde, obrigatoriamente, cobrir o atendimento prestado nas mesmas condições previstas para o plano ambulatorial.

Além disso, a Resolução Normativa da ANS n. 465/2021 que, ao atualizar o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, o qual estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde, assenta que o plano hospitalar compreende os atendimentos realizados em todas as modalidades de internação hospitalar e os atendimentos de urgência e emergência, garantindo a cobertura da internação hospitalar por período ilimitado de dias.

Diante desse arcabouço normativo, e considerando a abrangência do plano hospitalar contratado e as disposições legais e regulamentares pertinentes, conclui-se que não há que falar em exclusão de cobertura do atendimento de parto de urgência, incluindo o direito à internação sem limite de dias ou a cobertura de remoção, o que, conforme consta dos autos, não se verifica na hipótese.

Sobre tema, a orientação adotada pela jurisprudência desta Corte é a de que "a recusa indevida de cobertura, pela operadora de plano de saúde, nos casos de urgência ou emergência, enseja reparação a título de dano moral, em razão do agravamento ou aflição psicológica ao beneficiário, ante a situação vulnerável em que se encontra" (AgInt no AgInt no REsp 1.804.520-SP, Quarta Turma, DJe de 02/04/2020).

O CDC estabelece a responsabilidade solidária daqueles que participam da introdução do serviço no mercado por eventuais prejuízos causados ao consumidor (art. 7º, parágrafo único e art. 14).

Desse modo, no caso, existe responsabilidade solidária entre a operadora de plano de saúde e o hospital conveniado, pela reparação dos prejuízos sofridos em decorrência da má prestação dos serviços, configurada, na espécie, pela negativa indevida de cobertura e não realização do atendimento médico-hospitalar de urgência de que necessitava a beneficiária.

É ilegal a cobrança, pelo plano de saúde, de coparticipação em forma de percentual no caso de internação domiciliar não alusiva à tratamento psiquiátrico

Processo

REsp 1.947.036-DF, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, por unanimidade, julgado em 22/02/2022, DJe 24/02/2022.

Ramo do Direito

DIREITO CIVIL, DIREITO DO CONSUMIDOR

Tema

Internação domiciliar superior a 30 dias por ano. Não decorrência de transtornos psiquiátricos. Plano de saúde. Cobrança de coparticipação em forma de percentual. Ilegalidade.

 

DESTAQUE

É ilegal a cobrança, pelo plano de saúde, de coparticipação em forma de percentual no caso de internação domiciliar não alusiva à tratamento psiquiátrico.

INFORMAÇÕES DO INTEIRO TEOR

A Lei n. 9.656/1998 autoriza, expressamente, a possibilidade de coparticipação do contratante em despesas médicas específicas, desde que figure de forma clara e expressa a obrigação para o consumidor no contrato.

Ademais, a Agência Nacional de Saúde se manifestou no sentido de que a franquia e a coparticipação poderão ser utilizadas pelas operadoras de seguros privados como mecanismos de regulação financeira, desde que não caracterize financiamento integral do procedimento pelo usuário, ou restrinja severamente o acesso aos serviços (Resolução CONSU n. 8/1998, art. 1º, § 2º c/c art. 2º, VII).

Por sua vez, a jurisprudência do STJ é firme no sentido de que a contratação de coparticipação para tratamento de saúde, seja em percentual ou seja em montante fixo, desde que não inviabilize o acesso ao serviço de saúde é legal.

Registra-se que os arts. 2º, VIII, e 4º, VII, da Resolução CONSU n. 8/98 vedam a cobrança de coparticipação em forma de percentual nos casos de internação, com exceção dos eventos relacionados à saúde mental, determinando que, para essa hipótese, os valores sejam prefixados e não sofram indexação por procedimentos e/ou patologias.

Neste ponto, a Segunda Seção pacificou o entendimento no sentido de que "Nos contratos de plano de saúde não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor, à razão máxima de 50% (cinquenta por cento) do valor das despesas, nos casos de internação superior a 30 (trinta) dias por ano, decorrente de transtornos psiquiátricos, preservada a manutenção do equilíbrio financeiro" (REsp 1.809.486/SP, DJe 16/12/2020 e REsp 1.755.866/SP, 2ª Seção, DJe 16/12/2020 - tema 1032).

No caso, foi estabelecida, contratualmente, a coparticipação da beneficiária sobre o total das despesas arcadas pelo plano de saúde no caso de internação domiciliar, limitada a 50% dos valores daí decorrentes. Trata-se, portanto, de cláusula ilegal, pois estabelece a coparticipação, em forma de percentual, no caso de internação, e não alusiva à tratamento psiquiátrico.

Após o prazo de 30 (trinta) dias do nascimento, o neonato submetido a tratamento terapêutico e não inscrito no plano de saúde deve ser considerado usuário por equiparação, o que acarreta o recolhimento de quantias correspondentes a mensalidades de sua categoria

Processo

REsp 1.953.191-SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, por unanimidade, julgado em 15/02/2022, DJe 23/02/2022.

Ramo do Direito

DIREITO CIVIL

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Tema

Neonato. Tratamento terapêutico superior a 30 dias. Plano de saúde. Usuário por equiparação. Recolhimento de quantias correspondentes a mensalidades de sua categoria.

 

DESTAQUE

Após o prazo de 30 (trinta) dias do nascimento, o neonato submetido a tratamento terapêutico e não inscrito no plano de saúde deve ser considerado usuário por equiparação, o que acarreta o recolhimento de quantias correspondentes a mensalidades de sua categoria.

INFORMAÇÕES DO INTEIRO TEOR

No caso, logo após o parto, o neonato foi submetido à cirurgia cardíaca e necessitou de internação hospitalar por período superior a 30 dias, sem que ele tivesse sido inscrito no plano de saúde da genitora como dependente.

A propósito, o art. 12, III, "a", da Lei n. 9.656/1998 estabelece verdadeira garantia de cobertura assistencial ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do consumidor, ou de seu dependente, durante os primeiros trinta dias após o parto.

Nesse mesmo prazo, é assegurada a inscrição do recém-nascido, filho natural ou adotivo do consumidor, como dependente no plano de saúde, isento do cumprimento dos períodos de carência (art. 12, III, "b", da Lei n. 9.656/1998).

A conjugação dos citados dispositivos legais permite inferir que, até o 30º dia após o parto, a cobertura assistencial do recém-nascido decorre do vínculo contratual havido entre a operadora e a parturiente, beneficiária de plano de saúde que inclui atendimento de obstetrícia; a partir do 31º dia, a cobertura assistencial do recém-nascido pressupõe a sua inscrição como beneficiário no plano de saúde, momento em que se forma o vínculo contratual entre este e a operadora e se torna exigível o pagamento da contribuição correspondente.

À luz do contexto dos autos, portanto, a interpretação puramente literal do art. 12, III, "a" e "b", da Lei n. 9.656/1998, autorizaria a operadora a negar a cobertura assistencial ao recém-nascido a partir do seu 31º dia de vida, como, de fato, o fez; a interpretação sistemática e teleológica, no entanto, conduz a uma outra conclusão.

A propósito, fundada na dignidade da pessoa humana e em homenagem aos princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato e da segurança jurídica, a jurisprudência do STJ firmou a orientação de que, "não obstante seja possível a resilição unilateral e imotivada do contrato de plano de saúde coletivo, deve ser resguardado o direito daqueles beneficiários que estejam internados ou em pleno tratamento médico" (REsp 1.818.495/SP, Terceira Turma, julgado em 08/10/2019, DJe 11/10/2019).

Logo, ainda que se admita a extinção do vínculo contratual e, por conseguinte, a cessação da cobertura pela operadora do plano de saúde, é sempre garantida a continuidade da assistência médica em favor de quem se encontra internado ou em tratamento médico indispensável a própria sobrevivência/incolumidade.

Então, se, de um lado, a lei exime a operadora da obrigação de custear o tratamento médico prescrito para o neonato, após o 30º dia do parto, se ele não foi inscrito como beneficiário do plano de saúde, impede, de outro lado, que se interrompa o tratamento ainda em curso, assegurando, pois, a cobertura assistencial até a sua alta hospitalar.

Nesse contexto, após o prazo de 30 (trinta) dias do nascimento, o neonato submetido a tratamento terapêutico e não inscrito no plano de saúde deve ser considerado usuário por equiparação. É dizer, deve ser considerado como se inscrito fosse, ainda que provisoriamente, o que lhe acarreta não o ressarcimento de despesas conforme os valores de tabela da operadora, mas o recolhimento de quantias correspondentes a mensalidades de sua categoria, a exemplo também do que acontece aos beneficiários sob tratamento assistencial em planos extintos.

Saiba mais:

• Informativo de Jurisprudência n. 584

A operadora do plano de saúde deve custear medicamento importado, o qual, apesar de não registrado pela ANVISA, possui autorização para importação em caráter excepcional

 STJ. 3ª Turma. REsp 1.943.628-DF, Rel. Min. Nancy Andrighi, julgado em 26/10/2021 (Info 717)

A operadora do plano de saúde deve custear medicamento importado, o qual, apesar de não registrado pela ANVISA, possui autorização para importação em caráter excepcional
Regra	operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a fornecer medicamento não registrado pela ANVISA
	2ª Seção. REsp 1.712.163-SP, Rel. Min. Moura Ribeiro, j. 08/11/2018. Recurso. Repetitivo – Tema 990
Exceção		Se o medicamento prescrito pelo médico, embora se trate de fármaco importado ainda não registrado pela ANVISA, teve a sua importação excepcionalmente autorizada pela referida Agência Nacional, neste caso, ele será considerado como de cobertura obrigatória pela operadora de plano de saúde

Salvo disposição contratual expressa, os planos de saúde não são obrigados a custear o tratamento médico de fertilização in vitro

 PLANO DE SAÚDE - FERTILIZAÇÃO IN VITRO

STJ. 2ª Seção. REsp 1.851.062-SP, Rel. Min. Marco Buzzi, j. 13/10/2021 (Recurso Repetitivo – Tema 1067) (Info 714)

Salvo disposição contratual expressa, os planos de saúde não são obrigados a custear o tratamento médico de fertilização in vitro
Autora da ação foi diagnosticada com endometriose, razão pela qual não conseguia engravidar. Assim, solicitou ao plano de saúde que cobrisse o procedimento de fertilização in vitro, o que veio a ser negado.
Endometriose	“uma doença caracterizada pela presença do endométrio – tecido que reveste o interior do útero – fora da cavidade uterina, ou seja, em outros órgãos da pelve: trompas, ovários, intestinos e bexiga.” (https://www.gineco.com.br/saude-feminina/doencasfemininas/endometriose/)
	Segundo o Ministério da Saúde, são indicados para essa enfermidade o tratamento clínico (com uso de anticoncepcionais orais), o tratamento cirúrgico ou a combinação dos dois
	fertilização in vitro não é um tratamento indicado para o enfrentamento desta doença
Reprodução assistida	técnicas de fecundação, ou seja, tratamentos médicos que objetivam a reprodução humana
	“intervenção do homem no processo de procriação natural, com o objetivo de possibilitar que pessoas com problemas de infertilidade ou esterilidade satisfaçam o desejo de alcançar a maternidade ou a paternidade.” (MALUF, Adriana Caldas do Rego Bagus, pág. 331).
	procriação artificial ou reprodução humana assistida é o gênero		a) inseminação artificial	o depósito do sêmen masculino diretamente na cavidade uterina, sendo essa inserção feita artificialmente, mediante uma seringa, por via transabdominal, ou mediante um cateter, por via transvaginal.
				Quando o sêmen é do marido/companheiro/namorado, trata-se de inseminação homóloga	quando ocorre a infertilidade também do parceiro, a inseminação é feita com o sêmen de outro homem, e se chama heteróloga
			b) fecundação in vitro / “bebê de proveta”	após a fertilização, o óvulo é mantido em uma estufa no laboratório, onde começa a correr a divisão celular
				Posteriormente, o embrião daí resultante é colocado no útero da mulher
Lei nº 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde) exclui inseminação artificial do rol de procedimentos obrigatórios
Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (...) III - inseminação artificial;
Resoluções da ANS	Resolução Normativa nº 192/2009 - Art. 1º, § 2º: “A inseminação artificial e o fornecimento de medicamentos de uso domiciliar, definidos nos incisos III e VI do art. 13 da Resolução Normativa - RN nº 167, de 9 de janeiro de 2008, não são de cobertura obrigatória de acordo com o disposto nos incisos III e VI do art. 10 da Lei nº 9.656, de 1998 e, não estão incluídos na abrangência desta Resolução”
	Resolução Normativa nº 428/2017 - Art. 20: “A cobertura assistencial de que trata o plano-referência compreende todos os procedimentos clínicos, cirúrgicos, obstétricos e os atendimentos de urgência e emergência, na forma estabelecida no art. 10 da Lei nº 9.656, de 1998. § 1º São permitidas as seguintes exclusões assistenciais: (...) III - inseminação artificial, entendida como técnica de reprodução assistida que inclui a manipulação de oócitos e esperma para alcançar a fertilização, por meio de injeções de esperma intracitoplasmáticas, transferência intrafalopiana de gameta, doação de oócitos, indução da ovulação, concepção póstuma, recuperação espermática ou transferência intratubária do zigoto, entre outras técnicas;
A Lei fala apenas em inseminação artificial, mas não em fertilização in vitro		Mas a Resolução Normativa nº 428/2017 afirma que é permitida a exclusão não apenas da inseminação artificial, mas também de outras técnicas de reprodução assistida.
		não há qualquer razoabilidade em se entender que a inseminação artificial não precisa ser oferecida pelo plano (cobertura facultativa) e, ao mesmo tempo, a fertilização in vitro, que é mais cara e complexa, seja de cobertura obrigatória
		A ANS não extrapolou suas atribuições ao permitir a exclusão de outras técnicas de reprodução assistida, conforme art. 35-C, §ú, lei 9656/98
		Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: (...) Parágrafo único. A ANS fará publicar normas regulamentares para o disposto neste artigo, observados os termos de adaptação previstos no art. 35.
STJ. 3ª Turma. REsp 1.794.629/SP, Rel. Min. Moura Ribeiro, Rel. p/ Ac Min. Nancy Andrighi, j. 18/02/2020: O art. 10, III, da Lei nº 9.656/98, ao excluir a inseminação artificial do plano-referência de assistência à saúde, também excluiu a técnica de fertilização in vitro. A inseminação artificial compreende a fertilização in vitro, bem como todas as técnicas médico-científicas de reprodução assistida, sejam elas realizadas dentro ou fora do corpo feminino. Isso significa que não é abusiva a negativa de custeio, pela operadora do plano de saúde, do tratamento de fertilização in vitro, quando não houver previsão contratual expressa.

 

O art. 10, III, da Lei nº 9.656/98, ao excluir a inseminação artificial do plano-referência de assistência à saúde, também excluiu a técnica de fertilização in vitro.
A inseminação artificial compreende a fertilização in vitro, bem como todas as técnicas médico-científicas de reprodução assistida, sejam elas realizadas dentro ou fora do corpo feminino.
Isso significa que não é abusiva a negativa de custeio, pela operadora do plano de saúde, do tratamento de fertilização in vitro, quando não houver previsão contratual expressa.
Salvo disposição contratual expressa, os planos de saúde não são obrigados a custear o tratamento médico de fertilização in vitro.
planejamento familiar	A garantia do planejamento familiar não é suficiente para obrigar os planos de saúde a custearem a fertilização in vitro
	226, §7º, CF: “fundado nos princípios da dignidade da pessoa humana e da paternidade responsável, o planejamento familiar é livre decisão do casal, competindo ao Estado propiciar recursos educacionais e científicos para o exercício desse direito, vedada qualquer forma coercitiva por parte de instituições oficiais ou privada.”
	art. 1.565, §2º, Código Civil: o planejamento familiar é livre decisão do casal, competindo ao Estado propiciar recursos educacionais e científicos para o exercício desse direito, vedada qualquer forma coercitiva por parte de instituições oficiais ou privada.”
	Art. 2º, Lei nº 9.263/96: “que o planejamento familiar é direito de todo cidadão, entendendo-se este como o conjunto de ações de regulação da fecundidade que garanta direitos iguais de constituição, limitação ou aumento da prole pela mulher, pelo homem ou pelo casal.”
	não se pode fazer uma interpretação absolutamente abrangente desses dispositivos que falam sobre “planejamento familiar” a fim de obrigar a cobertura da fertilização in vitro por parte dos planos de saúde considerando que isso geraria um desequilíbrio econômico-financeiro do contrato, a prejudicar, sem dúvida, os segurados e a própria higidez do sistema de suplementação privada de assistência à saúde
	interpretação sistemática e teleológica: exegese que garanta o equilíbrio atuarial do sistema de suplementação privada de assistência à saúde

Não é abusiva a recusa, por operadora ou seguradora de plano de saúde, de custeio de aparelho auditivo de amplificação sonora individual - AASI cuja cobertura não possui previsão contratual

 Fonte: Dizer o Direito

Referência: https://dizerodireitodotnet.files.wordpress.com/2021/11/info-713-stj.pdf

PLANOS DE SAÚDE Não é abusiva a recusa, por operadora ou seguradora de plano de saúde, de custeio de aparelho auditivo de amplificação sonora individual - AASI cuja cobertura não possui previsão contratual 

O art. 10, VII, da Lei nº 9.656/98 estabelece que as operadoras de planos de saúde e seguradoras não têm a obrigação de arcar com próteses e órteses e seus acessórios não ligados a ato cirúrgico. Assim, o plano de saúde só é obrigado a fornecer a prótese ou a órtese se esse dispositivo está vinculado a um ato cirúrgico, ou seja, se esse dispositivo for necessário para que o ato cirúrgico atinja a sua finalidade. No caso concreto, o aparelho auditivo de amplificação sonora individual (aparelho auditivo) não é necessário para qualquer ato cirúrgico, razão pela qual a negativa de seu fornecimento não é abusiva, já que não prevista na cobertura contratual. STJ. 4ª Turma. REsp 1.915.528-SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, julgado em 28/09/2021 (Info 713).

Imagine a seguinte situação hipotética: 

Eduardo foi diagnosticado como pessoa com deficiência auditiva. O médico, então, prescreveu o uso de aparelho externo de amplificação sonora, conhecido na linguagem popular como “aparelho auditivo”. Como Eduardo é cliente do plano de saúde, Eduardo solicitou o fornecimento do aparelho prescrito por seu médico. A operadora do plano de saúde negou o fornecimento, sob o argumento de que o aparelho solicitado não está incluído na cobertura contratual: 

“Cumpre informar que o aparelho auditivo solicitado não tem cobertura contratual, tendo em vista que não consta no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, atualizado pela Resolução Normativa - RN n° 428/2017 editada pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) e por se trata de um material não implantável cirurgicamente, ou seja, não ligado a qualquer procedimento cirúrgico. Por essa razão, o pedido não poderá ser atendido.” 

A recusa do plano de saúde foi legitima? 

SIM. O consumidor, quando contrata um plano de saúde ou seguro de saúde, imagina que todos os materiais básicos relacionados com procedimentos médicos, como material de sutura, marcapasso, próteses para cirurgia reparadora de mama, pinos para cirurgias ortopédicas e stents estejam cobertos. Isso, contudo, não é inteiramente verdade. O art. 10, VII, da Lei nº 9.656/98 estabelece que as operadoras de planos de saúde e seguradoras não têm a obrigação de arcar com próteses e órteses e seus acessórios não ligados a ato cirúrgico. Confira: 

Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médicoambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (...) VII - fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico; 

A doutrina e a jurisprudência, ao interpretarem essa regra, afirmam que o plano de saúde só é obrigado a fornecer a prótese ou a órtese se esse dispositivo está vinculado a um ato cirúrgico, ou seja, se esse dispositivo for necessário para que o ato cirúrgico atinja a sua finalidade: 

“Desse modo, não se garante cobertura contratual para fornecimento de órteses, próteses e seus acessórios em face de patologia cuja terapêutica não depende de procedimento cirúrgico, mas, apenas, quando o procedimento cirúrgico para atingir o resultado desejado necessite de tais insumos médicos.” (ESMERALDI, Renata Maria Gil da Silva Lopes; LOPES, José Fernando da Silva. Planos de saúde no Brasil: doutrina e jurisprudência. 2ª ed. São Paulo: Saraiva, 2015, p. 104-105) 

O que é prótese? E órtese? São dispositivos diferentes? 

SIM. São diferentes. Veja os conceitos fornecidos pelo art. 4º da Resolução Normativa 465/2021, da ANS: 

a) prótese: material permanente ou transitório que substitua total ou parcialmente um membro, órgão ou tecido; 

b) órtese: material permanente ou transitório que auxilie as funções de um membro, órgão ou tecido. 

O caso envolvendo AASI 

É importante esclarecer que o caso concreto não envolve prótese para Implante Coclear (IC), que se constitui em um dispositivo eletrônico que substitui parcialmente as funções da cóclea (órgão da audição), implantado mediante procedimento cirúrgico que visa proporcionar aos seus usuários sensação auditiva próxima ao fisiológico. No caso concreto, a parte pede o fornecimento de um Aparelho de Amplificação Sonora (AASI). Este dispositivo (AASI) não tem correlação com qualquer procedimento cirúrgico e poderia ser comparado, por exemplo, com os óculos para pacientes com deficiência visual. 

Assistência à saúde privada é complementar 

A universalização da cobertura, apesar de garantida pelo art. 198 da Constituição Federal e considerada um dos princípios basilares das ações e serviços públicos de saúde (art. 7º da Lei nº 8.080/90) não pode ser imposta de modo completo e sem limites ao setor privado, porque “a assistência à saúde de iniciativa privada é exercida em caráter complementar” (arts. 199 da Constituição e 4º da Lei nº 8.080/90). 

Equilíbrio atuarial 

Vale ressaltar, ainda, que a contraprestação paga pelo usuário do plano de saúde (ou do seguro saúde) é atrelada aos riscos assumidos pela prestadora. Isso obedece à lógica atuarial desta espécie contratual, pois, quanto mais riscos forem cobertos, mais elevado será o prêmio pago pela parte aderente. Esses prêmios, ademais, são calculados de maneira a permitir que, em uma complexa equação atuarial, sejam suficientes para pagar as indenizações aos contratantes e para cobrir os custos de administração, além de, naturalmente, gerar os justos lucros às fornecedoras. Nesse contexto, eventual modificação, a posteriori, das obrigações contratuais implica inegável desequilíbrio contratual e enriquecimento sem causa para os segurados. 

Em suma: Não é abusiva a recusa, por operadora ou seguradora de plano de saúde, de custeio de aparelho auditivo de amplificação sonora individual - AASI cuja cobertura não possui previsão contratual. STJ. 4ª Turma. REsp 1.915.528-SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, julgado em 28/09/2021 (Info 713). 

DOD PLUS 

Esclareço, mais uma vez, que, se a prótese ou órtese for essencial para o ato cirúrgico, ela deverá ser fornecida pelo plano 

A cláusula que exclui da cobertura do plano de saúde órteses, próteses e materiais diretamente ligados ao procedimento cirúrgico a que se submete o consumidor é abusiva, razão pela qual a recusa indevida pela operadora do plano de saúde em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico faz nascer o dever de reparar os danos morais produzidos pelo agravamento da situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário, que se configura como dano moral in re ipsa (independente de prova). STJ. 4ª Turma. AgInt no AREsp 1398455/PA, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, julgado em 15/04/2019. 

Mas como saber se aquela prótese ou órtese está ligada ao ato cirúrgico? 

Para saber se uma prótese ou órtese está ligada ao ato cirúrgico e, portanto, coberta pelo plano de saúde, deve-se indagar se ela possui as seguintes características, inerentes aos dispositivos médicos implantáveis: a) ser introduzida (total ou parcialmente) no corpo humano; b) ser necessário procedimento cirúrgico para essa introdução e c) permanecer no local onde foi introduzida, após o procedimento cirúrgico. STJ. 3ª Turma. REsp 1673822/RJ, Rel. p/ Acórdão Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, julgado em 15/03/2018.

O contrato de seguro saúde internacional, mesmo que tenha sido assinado no Brasil, não está sujeito aos limites de reajuste fixados pela ANS.

 Fonte: Dizer o Direito

Referência: https://dizerodireitodotnet.files.wordpress.com/2021/11/info-712-stj.pdf

PLANOS DE SAÚDE O contrato de seguro saúde internacional, mesmo que tenha sido assinado no Brasil, não está sujeito aos limites de reajuste fixados pela ANS. 

O contrato de seguro saúde internacional firmado no Brasil não deve observar as normas pátrias alusivas aos reajustes de mensalidades de planos de saúde individuais fixados anualmente pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). STJ. 3ª Turma.REsp 1.850.781-SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, julgado em 28/09/2021 (Info 712). 

Imagine a seguinte situação hipotética: 

Lucas, por viajar muito ao exterior, contratou um seguro de saúde internacional com a BUPA INSURANCE LIMITED (seguradora sediada no estrangeiro). Por força desse ajuste, Lucas teria direito de ser reembolsado pelas despesas médicas e hospitalares realizadas fora do Brasil. Passado algum tempo, a seguradora reajustou a mensalidade cobrada. Ocorre que esse reajuste foi em um percentual acima dos índices fixados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para os planos de saúde no Brasil. Diante disso, Lucas ajuizou ação questionando esse aumento por ter supostamente afrontado as normas da ANS. 

O pleito de Lucas teve êxito? É possível aplicar os índices de reajustes estipulados pela Agência Nacional de Saúde, que levam em conta o tratamento do segurado em território nacional, ainda que seja um seguro de saúde internacional? NÃO. 

O contrato de seguro saúde internacional firmado no Brasil não deve observar as normas pátrias alusivas aos reajustes de mensalidades de planos de saúde individuais fixados anualmente pela ANS. STJ. 3ª Turma. REsp 1.850.781-SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, julgado em 28/09/2021 (Info 712). 

Essa empresa não é considerada operadora de plano de saúde no Brasil e o contrato não é regido pela ANS 

Para uma empresa ser considerada operadora de plano de saúde no Brasil e poder operar planos privados de assistência à saúde, deve ser constituída segundo as leis brasileiras ou, ao menos, deve participar do capital social de uma empresa nacional (art. 1º, § 3º, da Lei nº 9.656/98). Além disso, as pessoas jurídicas de direito privado que pretenderem atuar no mercado brasileiro de saúde suplementar devem obter autorização de funcionamento na ANS, atendendo alguns requisitos, como o registro da operadora e o registro de produtos (arts. 8º, 9º e 19 da Lei nº 9.656/98 e RN ANS nº 85/2004). No caso concreto, não foram preenchidos esses requisitos. Logo, a referida empresa estrangeira, constituída sob as leis inglesas, não é operadora de plano de saúde, conforme definição da legislação brasileira, nem possui produto registrado na ANS, sendo o contrato firmado de cunho internacional, regido por grandezas globais. A natureza internacional de um contrato, incluído o de seguro, decorre da sua conexão com mais de um ordenamento jurídico. Os elementos do contrato internacional podem ser identificados a partir da nacionalidade, domicílio e residência das partes, do lugar do objeto, do lugar da prestação da obrigação, do lugar da formalização da avença, do foro de eleição e da legislação aplicada. 

Índices de reajuste da ANS não são aptos a mensurar o mercado internacional 

Os índices anuais de reajuste para os planos individuais ou familiares divulgados pela ANS não são aptos a mensurar o mercado internacional de seguros saúde, não sendo apropriada a sua imposição em contratos regidos por bases atuariais e mutuais diversas e mais amplas, de nível global. A apólice internacional garante ao beneficiário uma rede assistencial abrangente no exterior e os procedimentos não ficam limitados ao rol da ANS. Logo, é um ajuste com características próprias que deve possuir fórmula de reajuste compatível com a manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do contrato de âmbito mundial, sendo incompatíveis os índices de reajuste nacionais, definidos com base no processo inflacionário local e nos produtos de abrangência interna. Se a pessoa viaja frequentemente para o exterior e deseja fazer um contrato de seguro saúde que garanta a cobertura em outros países, poderá celebrar contratos com seguradoras brasileiras que oferecem a contratação de plano de saúde nacional com adicional de assistência internacional. 

Plano de saúde. Cobertura de tratamento. Falecimento da autora beneficiária. Ação personalíssima. Perda do objeto.

Processo

EAREsp 1.595.021-SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, Corte Especial, julgado em 17/11/2021.

Ramo do Direito

DIREITO PROCESSUAL CIVIL

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Tema

Plano de saúde. Cobertura de tratamento. Falecimento da autora beneficiária. Ação personalíssima. Perda do objeto. Causa de extinção do processo sem resolução do mérito. Pedido de vista.

 

INFORMAÇÕES DO INTEIRO TEOR

Na origem, trata-se de ação de obrigação de fazer com pedido de antecipação de tutela em face de operadora de plano de saúde pela recusa de cobertura de tratamento médico.

O propósito recursal é decidir se o falecimento da autora da ação que tinha como objetivo compelir a operadora de plano de saúde ao custeio de tratamento médico é causa de extinção do processo por perda do objeto.

O acordão embargado da Quarta Turma asseverou acerca do entendimento sobre a não extinção do processo por causa da morte da autora beneficiária, acolhendo a tese da operadora de plano de saúde acerca do dever de eventual reparação de danos processuais, considerando a antecipação de tutela que teria causado à administradora algumas despesas.

Por sua vez, os embargantes alegaram que, como a ação versava sobre cobertura de tratamento de saúde da autora, ação de natureza personalíssima, o seu falecimento implicaria a perda superveniente do objeto, razão pela qual deveria o processo ser extinto de acordo com o entendimento firmado nos acórdãos paradigmas da Primeira, Segunda e Terceira Turmas no sentido de que, pelo caráter personalíssimo, não se admite a sucessão processual.

Em seu voto, a relatora demonstrou que os acórdãos paradigmas adotam posicionamento de que o falecimento da parte autora que visava compelir o plano de saúde ao fornecimento de tratamento ou medicamento que não abarque questão de fundo patrimonial, como na hipótese do acordão embargado, é causa de reconhecimento de perda do objeto, uma vez que a pretensão se reveste de caráter personalíssimo, o que finda com o falecimento da parte autora, sendo assim o caso de extinção do processo sem julgamento do mérito.

Desse modo, concluiu que deve prevalecer o entendimento prestigiado nos acórdãos paradigmas, acolhendo os embargos de divergência para reformar o acordão embargado e reconhecer a perda do objeto.

Após o voto da relatora, a Ministra Isabel Gallotti pediu vista antecipada.