SEGURO SAUDE MENOR PORTADOR DE NECESSIDADES ESPECIAIS CUSTEIO DE TRATAMENTO DE SAUDE CLAUSULA LIMITATIVA DIREITO AO REEMBOLSO DAS DESPESAS EFETUADAS

SEGURO SAÚDE. PACIENTE MENOR DE IDADE E PORTADOR DE AUTISMO QUE JÁ REALIZAVA TRATAMENTO ESPECÍFICO QUANDO ADERIU A PLANO SUPERIOR, COM UPGRADE, FORNECIDO PELO EMPREGADOR DE SUA GENITORA, O TRIBUNAL DE JUSTIÇA. Contrato com cláusulas de limitação de atendimento fonoaudiológico e psicológico/psicoterapeuta e de reembolso pelas consultas com profissionais não habilitados no plano. Pretende o autor ter sessões ilimitadas de atendimento fonoaudiológico e psicológico e cobertura total com os médicos que escolha. Relação contratual que se submete à regulamentação da ANS, estando o plano de saúde obrigado a seguir as resoluções dela emanadas. Resoluções que impõem número de consulta nessas especialidades bem menor que o previsto no contrato pactuado. Se o contrato supera, em muito o número estabelecido na norma, não há que falar em cláusula abusiva e que esvazie o contrato, até porque norma constitucional dispõe que ninguém está obrigado a fazer o que a lei não determina. Da mesma forma não é abusiva a norma que impõe o reembolso para consulta com profissional não credenciado, se o plano oferece profissionais na especialidade. Tais cláusulas, longe de abusivas são saudáveis para a manutenção do equilíbrio atuarial do plano de saúde e garantidores da coletividade dos segurados. Atendimento privado de saúde que não se confunde com o atendimento público e que, por isso, não se submete aos princípios que a este regem, como da cobertura total e irrestrita. Provimento parcial apenas para condenar a ré ao reembolso integral dos valores gastos nas áreas de fonoaudiologia e psicologia, nas hipóteses de não haver profissional com as qualificações técnicas exigidas para o tratamento na rede credenciada.

0316085-97.2011.8.19.0001 - APELACAO CIVEL
CAPITAL - PRIMEIRA CAMARA CIVEL - Unanime
DES. MARIA AUGUSTA VAZ - Julg: 13/11/2012