Informativo 694, STJ: É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde para esse fim.

 REsp 1.692.938/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, por unanimidade, julgado em 27/04/2021

Plano de saúde. Medicamento de uso domiciliar. Custeio. Operadora. Não obrigatoriedade. Antineoplásico oral. Não caracterização. Limitação lícita. Contrato acessório de medicação de uso domiciliar. Possibilidade. Assistência farmacêutica. SUS. Política pública. Remédios de alto custo. Relação nacional de medicamentos essenciais (RENAME).

É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde para esse fim.

Informações do Inteiro Teor

Cinge-se a controvérsia a definir se medicamento de uso domiciliar, e não enquadrado como antineoplásico oral, é de cobertura obrigatória pelo plano de saúde.

Os medicamentos receitados por médicos para uso doméstico e adquiridos comumente em farmácias não estão, em regra, cobertos pelos planos de saúde, porquanto a obrigatoriedade de custeio dos fármacos, na Saúde Suplementar, se dá durante a internação hospitalar (abrangido o home care), na quimioterapia oncológica ambulatorial, na hipótese de antineoplásicos orais para uso domiciliar (e correlacionados), e naqueles relacionados a procedimentos listados no Rol da ANS. É a interpretação dos arts. 10, VI, da Lei n. 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN n. 338/2013 da ANS (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN n. 465/2021).

As normas do CDC aplicam-se apenas subsidiariamente nos planos de saúde, conforme previsão do art. 35-G da Lei n. 9.656/1998. Ademais, em casos de incompatibilidade de normas, pelos critérios da especialidade e da cronologia, há evidente prevalência da lei especial nova.

A previsão legal do art. 10, VI, da Lei n. 9.656/1998 não impede a oferta de medicação de uso domiciliar pelas operadoras de planos de assistência à saúde (i) por liberalidade; (ii) por meio de previsão no contrato principal do próprio plano de saúde ou (iii) mediante contratação acessória de caráter facultativo, conforme regulamentação da RN n. 310/2012 da ANS.

No âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), a assistência farmacêutica está fortemente em atividade, existindo a Política Nacional de Medicamentos (PNM), garantindo o acesso de fármacos à população, inclusive os de alto custo, por meio de instrumentos como a Relação Nacional de Medicamentos Essenciais (RENAME).

De acordo com a RN n. 338/2013 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), vigente à época dos fatos (hoje, RN n. 465/2021), a qual atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que constitui a referência básica para cobertura assistencial mínima nos planos privados de assistência à saúde, medicamento de uso domiciliar é aquele prescrito pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde.

No caso, o medicamento "Viekira Pak", indicado para o tratamento da Hepatite-C virótica crônica, é de uso oral. De fato, é um fármaco constituído por comprimidos, os quais podem ser ingeridos em domicílio.

Logo, como o tratamento medicamentoso é realizado em ambiente externo ao de unidade de saúde (uso domiciliar), não há como afastar a limitação do art. 10, VI, da Lei n. 9.656/1998, que, por sua vez, foi também prevista contratualmente.